Кто и как оценивает уважительность причин неявки работника на прием к врачу в указанную в больничном листке дату?
Согласно статье 8 Федерального закона от 29.12.2006 г. № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством», основаниями для уменьшения размера пособия по временной нетрудоспособности являются:
— нарушение застрахованным лицом без уважительных причин режима, предписанного лечащим врачом в период временной нетрудоспособности;
— неявка застрахованного лица без уважительных причин в назначенный срок на врачебный осмотр или медико-социальную экспертизу.
Кто и как оценивает, является ли причина неявки работника на прием к врачу в дату, указанную в больничном листке, уважительной? Эта проблема стала актуальной с введением в 2021 году «Прямых выплат пособий ФСС России».
Такую позицию высказал Фонд социального страхования РФ в письме от 31 марта 2021 года № 15-15/7710-7534л.
Согласно пункту 65 Порядка выдачи и оформления больничных листков, факт неявки или несвоевременной явки застрахованного лица на прием к врачу должен быть зафиксирован лечащим врачом в бланке больничного листка в строке «Отметки о нарушении режима». Оценка уважительности причин нарушения режима лечения остается в компетенции медицинского учреждения, выдавшего больничный лист, и лечащего врача, который заверяет листок нетрудоспособности своей подписью и печатью. Такое решение принимается индивидуально в каждом случае нарушения режима лечения, поскольку законодательство РФ не предусматривает перечень причин нарушения режима, которые автоматически признаются или не признаются уважительными для снижения размера пособия по временной нетрудоспособности.
Отметим, что критерии признания причин уважительными законодательно не регулируются. Тем не менее, согласно Порядку выдачи и оформления листков, врач лишь фиксирует факт нарушения режима, но не причины его нарушения. Следовательно, причины нарушений, допущенные работником, по-прежнему требуется устанавливать работодателю.
На это указывают специалисты ФСС России в своем письме. По их мнению, если требуется установить уважительность или неуважительность причин нарушения режима, предписанного врачом, работодателю следует запросить объяснение у застрахованного лица и запросить документы, подтверждающие уважительность причины.
Если в организации действует комиссия по социальному страхованию, протокол этой комиссии является документом, подтверждающим установление причины неявки застрахованного лица и ее признание уважительной. Для рассмотрения возможности назначения пособия по временной нетрудоспособности без учета отметки о нарушении режима необходимо подтвердить, что нарушение режима было обоснованным.
Прокуратура Ленинского района г. Ярославля
Нарушение режима больничного листа
Если работник не явился вовремя на прием к врачу, в больничном листке делается отметка о нарушении режима. Каковы последствия для больничного пособия? Ответ зависит от объяснений работника — причина неявки может быть уважительной или неуважительной.
Размер выплаты по больничному листу может быть уменьшен в зависимости от причины неявки. Просмотрите отметки врача, а затем получите объяснение от сотрудника. Затем рассчитайте пособие в зависимости от обстоятельств.
Сотрудник появился после выздоровления
День, когда пациент должен был явиться, но не появился
Код «36» и фактическая дата явки
Оплата больничного начинается с первого дня лечения и продолжается до даты неявки. За день неявки рассчитывается пособие по следующей формуле:
Сумма пособия = МРОТ (с учетом коэффициента региона) за месяц, когда работник болел / Количество календарных дней в этом месяце болезни.
Например, больничный лист был открыт 20 августа. 25 августа пациент должен был посетить врача, но не явился. Он пришел 30 августа, уже выздоровев, без уважительной причины. Оплата пособия производится с 20 по 25 августа, за остальные дни оплата не производится.
В табеле необходимо указать следующие отметки:
- С начала лечения до даты неявки — код «Б» (больничный),
- Остальные дни — код «НН» (неявка по невыясненным причинам) или «ПР» (прогул).
Пациент явился в другой день и продолжил лечение
Другой вариант — пациент посетил врача в другой день, но продолжал оставаться больным и продолжил лечение. В больничном листе будут стоять следующие отметки:
День, когда пациент должен был явиться, но не появился
Оплатите весь больничный, но рассчитайте пособие двумя частями:
- С начала болезни до даты нарушения — рассчитайте сумму в соответствии с общими правилами.
- За остальные дни — рассчитайте пособие, исходя из МРОТ за полный месяц с учетом районного коэффициента, если таковой предусмотрен в регионе. Расчет производится по следующей формуле:
Сумма пособия = МРОТ (с учетом районного коэффициента) за месяц, когда работник болел / Количество календарных дней в этом месяце болезни × Количество дней болезни.
Пример: Менеджер Васильев был на больничном с 5 по 19 августа 2021 года. В больничном листе отмечены следующие сроки: освобождение от работы с 05.08.2021 по 12.08.2021; отметки о нарушениях — код «24» и дата 12.08.2021; освобождение от работы с 13.08.2021 по 19.08.2021. Васильев должен был посетить врача 12 августа, но пришел только 13 августа. Поскольку Васильев продолжал оставаться больным, врач продлил его больничный до 19 августа. Среднедневной заработок Васильева составляет 1 328 ₽, стаж по страхованию — 15 лет, пособие выплачивается в размере 100 %. Определим размер пособия: За восемь дней с 5 по 12 августа пособие рассчитывается по стандартным правилам: 1 328 ₽ × 8 дн. = 10 624 ₽. За семь дней с 13 по 19 августа пособие снижается из-за нарушения: 12 792 ₽ / 31 дн. × 7 дн. = 2 888,52 ₽. Итоговая сумма: 10 624 ₽ + 2 888,52 ₽ = 13 512,52 ₽.
Нарушение режима больничного листа: как рассчитать пособие
09.03.2017 печать Код 24 в строке «Отметка о нарушении режима» на больничном листе указывает на то, что работник не явился на назначенный прием к врачу, пришел позже или вообще не пришел. Расчет пособия в таких случаях зависит от нескольких факторов. Во-первых, от уважительности причины «прогула», а во-вторых, от продления больничного после нарушения.
Если работник предоставил больничный лист с кодом 24 в строке «Отметка о нарушении режима», необходимо в первую очередь выяснить, была ли у него уважительная причина для пропуска назначенного приема. Если такая причина существовала, пособие за все дни больничного рассчитывается в обычном порядке (согласно ст. 8 Закона № 255-ФЗ). Читайте также «Максимальный и минимальный размер больничного в 2017 году».
Уважительные причины прогула
Для этого достаточно получить у сотрудника письменные объяснения о причинах его неявки на прием к врачу в срок и прилагаемые документы, подтверждающие эти причины, если они имеются. Однако для оценки уважительности пропуска требуется участие комиссии по социальному страхованию, состоящей из представителей работников, или уполномоченного по социальному страхованию, если в организации недостаточно сотрудников (согласно п. 11 Положения, утвержденного Постановлением Правительства от 12.02.94 № 101 (далее – Положение); п. 1.1, 2.2 Типового положения, утвержденного ФСС 15.07.94 № 556а). Решение комиссии (уполномоченного) оформляется протоколом (см. п. 4.3 Типового положения). На основании этого решения директор выдает распоряжение о назначении пособия и его размере (см. п. 1.1–1.3 Типового положения, п. 10 Положения). При этом законодательство не определяет конкретных причин, признаваемых уважительными, что делает решение комиссии (уполномоченного) полностью дискреционным. ФСС не имеет права самостоятельно признать его неверным, а имеет право обратиться в суд (см. п. 10 Положения; п. 1 ст. 65 АПК РФ; Постановление ФАС УО от 04.10.2013 № Ф09-9678/13).
Роль больничного листа
Если комиссия признала причины неявки на прием к врачу неуважительными, следующим шагом является изучение больничного листа и установление, был ли сотрудник выписан сразу после неявки или был продлен листок нетрудоспособности. В первом случае в строке «Отметка о нарушении режима» напротив кода 24 будет указана дата пропущенного приема. В таблице «Освобождение от работы» будет указан период с даты открытия больничного листа по дату пропущенного приема. В строке «Иное» будет стоять код «36», что означает «Явился трудоспособным», и дата приема после неявки. Строка «Приступить к работе» останется пустой. Во втором случае в строке «Отметка о нарушении режима» также будет указана дата пропущенного приема. Строка «Иное» останется пустой, а в строке «Приступить к работе» будет указана дата выписки работника. При этом период времени с даты следующей за неявкой до даты следующего приема врачебная комиссия может указать в таблице «Освобождение от работы» подписью врача и председателя врачебной комиссии, только подписью врача или вообще не указывать. Если выплачивается пособие за эти дни, первый вариант предпочтительнее, так как такое оформление не вызывает вопросов у ФСС. Важно отметить, что врач не имеет права самостоятельно продлевать листок за прошедшие дни, когда пациент не был осмотрен (см. п. 14 Порядка). Поэтому второй вариант, скорее всего, не удовлетворит требованиям ФСС, однако он может быть приемлем, так как специалисты социального страхования, как правило, пытаются взыскать пособие с медицинской организации, выдавшей листок, а не с работодателя (Постановление АС СЗО от 17.11.2014 № А56-11484/2014 и др.). Если период «прогула» не указан в таблице «Освобождение от работы», а вам необходимо выплатить пособие за эти дни, рекомендуется направить сотрудника в поликлинику для исправления листка – добавления периода «прогула». Смотрите также «Пособие по временной нетрудоспособности: начисление и удержание НДФЛ»
Расчет пособия по нетрудоспособности
С момента нарушения режима без уважительной причины пособие по нетрудоспособности выплачивается в сниженном размере. Его месячная сумма не может превышать минимального размера оплаты труда, применяемого на период болезни или травмы (см. ст. 8 Закона № 255-ФЗ). Если работник трудится в местности с районным коэффициентом, максимальный размер дневного пособия должен быть увеличен на этот коэффициент (ч. 2 ст. 8 Закона № 255-ФЗ). В случае если работник был выписан после неявки к врачу, пособие за дни прогула не выплачивается, даже если были уважительные причины для пропуска. Врач не вправе продлевать больничный лист задним числом за дни, когда он не мог осмотреть пациента (см. п. 14 Порядка). Следовательно, дни прогула не могут считаться подтвержденной нетрудоспособностью работника.
ИЗМЕНЕНИЕ ПОРЯДКА РАСЧЕТА ВОЗМЕЩЕНИЯ ПОСОБИЯ ЗА БОЛЬНИЧНЫЙ ЛИСТ ПРИ НЕЯВКЕ НА ПРИЕМ БЕЗ УВАЖИТЕЛЬНОЙ ПРИЧИНЫ
Представим новый пример нарушения порядка расчета пособия за больничный лист, закрытый после неявки на прием без уважительной причины:
26 января Карпов А. В., который отсутствовал на работе с 16 по 25 января 2017 г. (10 дн.), представил больничный лист, где:
— в строке «Отметки о нарушении режима» – указан код «24» и дата «23.01.2017»;
— в таблице «Освобождение от работы» в поле «С какого числа» – «16.01.2017», в поле «По какое число» – «23.01.2017»;
Однако строка «Приступить к работе с» оставлена незаполненной.
Согласно решению уполномоченного по соцстраху, пропуск Плотниковым приема врача не признан уважительным. Следовательно, пособие подлежит выплате ему:
— за период с 16 по 22 января (7 дн.) – в обычном размере;
— за 23 января – в размере, не превышающем минимальный размер оплаты труда (МРОТ) в расчете на месяц.
— Оплата за 24 и 25 января не производится, поскольку нетрудоспособность Плотникова в эти дни не подтверждена.
Общая сумма выплат в пользу Плотникова за расчетный период (2015–2016 гг.) составляет 863 411 руб., страховой стаж – 6 лет 8 месяцев.
Средний дневной заработок Плотникова составит 1182,75 руб. (863 411 руб. : 730 дн.).
Рассчитанное среднее дневное пособие равно 946,2 руб. (1182,75 руб. × 80%). Сумма пособия за период с 16 по 22 января составит 6623,4 руб. (946,2 руб. × 7 дн.)
Максимальная величина дневного пособия, рассчитанного исходя из МРОТ, составляет 241,94 руб. Однако Карпов работает в местности с районным коэффициентом 1,2.
С учетом районного коэффициента максимальная величина дневного пособия составляет 290,33 руб. (241,94 руб. × 1,2). Это значение ниже рассчитанного пособия на основе среднего заработка. Поэтому пособие за 23 января будет выплачено именно в этом размере.
Общая сумма пособия составит 6913,73 руб. (6623,4 руб. + 290,33 руб.).
Если при новом приеме после неявки больничный лист был продлен, это подтверждает, что работник оставался нетрудоспособным и в период «прогула». В таком случае пособие причитается за весь период болезни, включая дни «прогула», однако пособие за эти дни будет рассчитываться в пониженном размере с даты нарушения режима. Необходимо учитывать, что Законом № 255-ФЗ предусмотрено снижение пособия «со дня нарушения», а не «за период нарушения» (п. 2 ч. 1, ч. 2 ст. 8 Закона № 255-ФЗ). Также полезно изучить материал о «Ошибки в больничном листе: возмещение расходов».
РЕШЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ ПОСОБИЯ ПРИ ОТСУТСТВИИ НА РАБОТЕ ПО БОЛЕЗНИ С ПРИЧИНАМИ НЕЯВКИ НА ПРИЕМ
26 января В.К. Крылов, который не являлся на работе с 16 по 25 января 2017 года (10 дней), представил листок временной нетрудоспособности:
— с кодом «24» и датой «20.01.2017» в разделе «Отметки о нарушении режима»;
— датой «26.01.2017» в разделе «Возвращение к работе».
В листке временной нетрудоспособности было указано 2 периода:
После того, как бухгалтерия попросила работника исправить листок в поликлинике, в таблицу «Освобождение от работы» был внесён период с 21 по 22 января.
Исходя из решения уполномоченного по социальному страхованию, причины, по которым Крылов пропустил прием у врача, не были признаны уважительными. В связи с обеспечением защиты интересов работодателя перед Фондом социального страхования, было решено выплатить Крылову следующее пособие:
— за период с 16 по 20 января (5 дней) – в обычном размере;
— за период с 21 по 25 января (5 дней) – в размере, не превышающем минимальный размер оплаты труда на месяц.
Сумма выплаты Крылову за отчётный период (2015–2016 гг.) составила 848 560 рублей, общий страховой стаж – 6 лет 8 месяцев.
Средний дневной заработок Крылова составил 1162,41 рубля (863 411 рублей : 730 дней).
Дневное пособие, рассчитанное по общим правилам, составило 929,93 рубля (1162,41 рубля × 80%). Сумма пособия за период с 16 по 20 января составила 4649,65 рубля (929,93 рубля × 5 дней).
Максимальный размер дневного пособия, рассчитанного исходя из минимального размера оплаты труда, составил 241,94 рубля. Этот размер меньше, чем дневное пособие, рассчитанное исходя из среднего заработка. Поэтому за период с 21 по 25 января сумма пособия составила 1209,70 рубля (241,94 рубля × 5 дней).
Общая сумма выплат пособия составила 5859,35 рубля (4649,65 рубля + 1209,70 рубля).
Если вы планируете оспаривать решение Фонда, вы можете ссылаться на Постановление Президиума Верховного Арбитражного Суда от 14.02.2012 № 14379/11ВАС. В нём судьи указали, что Закон № 255-ФЗ не предусматривает прямого снижения пособия за весь период нетрудоспособности после нарушения. Поскольку снижение пособия должно быть пропорциональным допущенному нарушению, пособие за дни больничного после «прогула» следует рассчитывать на общих основаниях. Читайте также статью «Электронный больничный: достоинства и недостатки» Оксаны Добровой, специалиста по бухгалтерскому учёту и налогообложению