Основным медицинским документом для пациентов Учреждения является амбулаторная карта. Она хранится в регистратуре и выдается пациенту при обращении в поликлинику. Срок хранения амбулаторной карты в регистратуре составляет 5 лет с момента последнего обращения. Передача амбулаторной карты третьим лицам или в другие учреждения, за исключением случаев, предусмотренных законодательством, запрещена.
Медицинская документация является учетной и отчетной и охраняется Учреждением как врачебная тайна. Вынос медицинской карты за пределы Учреждения, где она была оформлена, не допускается.
При временной нетрудоспособности пациенту выдается листок временной нетрудоспособности (для учащихся) в день обращения. Порядок оформления временной нетрудоспособности регламентируется приказами Министерства здравоохранения РФ. Выдача листков нетрудоспособности задним числом не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законом. Продление листка временной нетрудоспособности осуществляется лечащим врачом, а при сроках более 15 дней — по решению врачебной комиссии. В случае утери документа пациент может получить дубликат, предъявив справку с места работы о неоплаченном пособии.
Выдача листков нетрудоспособности производится при предъявлении документа, удостоверяющего личность. Если пациент в последние два календарных года был занят у нескольких работодателей, выдаются листки нетрудоспособности по каждому месту работы.
При установлении стойкой утраты трудоспособности лечащий врач направляет пациента на медико-социальную экспертизу, оформляемую посылкой в Бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ), заверяемой председателем врачебной комиссии и печатью поликлиники. Отказ от освидетельствования в БМСЭ считается нарушением режима.
Пациенту (законному представителю) гарантируется выдача справок и медицинских заключений (их копий) при личном обращении в Учреждение и предъявлении документа, удостоверяющего личность. Справки могут содержать информацию о факте обращения, оказанной медицинской помощи, наличии или отсутствии заболевания, результатах обследования и других данных, относящихся к состоянию здоровья пациента.
Справки оформляются на бланке Учреждения, подписываются врачом (фельдшером, акушеркой), заверяются личной печатью врача и печатью Учреждения (ст. 78 ФЗ от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ, Приказ Минздравсоцразвития России от 02.05.2012 N 441н).
Медицинские заключения выдаются на основании медицинского обследования гражданина и содержат комплексную оценку его состояния. Они оформляются в произвольной форме, подписываются специалистами и заверяются печатью Учреждения.
В случае вынесения медицинского заключения врачебной комиссией, оно подписывается всеми членами комиссии и руководителем.
Получение медицинских заключений должно происходить в течение трех рабочих дней после окончания медицинских мероприятий, за исключением случаев, когда необходимо выдать заключение о причине смерти и диагнозе заболевания в день обращения лица.
Пациент или его уполномоченный представитель могут получать дубликаты, копии справок и медицинских заключений при предъявлении письменного заявления, удостоверяющего личность, и документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина, в том числе законного.
Информация о выдаче справок, медицинских заключений или их дубликатов заносится в медицинскую документацию пациента.
Выдача медицинской карты на руки пациенту или его законному представителю возможна в исключительных случаях, когда направление лечащего врача на консультацию в другую медицинскую организацию или на лечение было предоставлено, а также после подачи письменного заявления гражданина или законного представителя с полными персональными данными и указанием срока возврата медицинской карты.
Новые правила выдачи медицинских справок
Минюст зарегистрировал приказ Минздрава от 14 сентября 2020 года № 972н, устанавливающий порядок выдачи справок и медицинских заключений, который действует с 1 января 2021 года до 1 января 2027 года.
С момента введения в действие приказа № 972н, приказ № 441н от 2 мая 2012 года утратил свою силу.
Согласно новому документу, справки и медицинские заключения могут оформляться в произвольной форме и выдаваться как на бумажном носителе, так и в электронном виде с согласия пациента или его законного представителя.
Электронная справка должна быть заверена усиленной квалифицированной электронной подписью медработника. Простая электронная подпись может быть использована при условии идентификации и аутентификации пациента или его законного представителя через единую систему идентификации и аутентификации.
Требования к организации электронного документооборота
Скачайте образцы в Системе Главный врач